C. SGK TARAFINDAN KARŞILANMAYAN İLAÇ VE CİHAZLAR İÇİN YAPILMASI GEREKEN HUKUKİ İŞLEMLER

SGK tarafından karşılanmayan ilaç ve tıbbi cihazlara ilişkin süreç, yalnızca bir idari başvuru değil, aynı zamanda titizlikle yönetilmesi gereken çok katmanlı bir işlemdir. Bu aşamada en önemli nokta, ilk adımın mutlaka SGK’ya yapılacak yazılı başvuru olmasıdır. Çünkü SGK’nın vereceği yazılı yanıt, sürecin ilerleyen aşamalarında “idari işlem” niteliği taşıyacak ve dava açılabilmesi için gerekli yasal zemini oluşturacaktır.

​

1. Yazılı Başvuru Aşaması

​

İlk yazılacak dilekçe, ilacın veya cihazın tüm tedavi süresi boyunca SGK tarafından karşılanması talebini içermelidir. Bu talep net, kesin ve açık biçimde ifade edilmelidir. Belirsiz ifadelerden, “uygun görülmesi halinde” ya da “duruma göre” gibi koşullu cümlelerden kaçınılmalıdır. Çünkü idare hukukunda bir işlemin iptali istenebilmesi için, ortada açık bir idari işlem —yani açık bir ret— bulunmalıdır. SGK’nın verdiği yazılı cevap da bu idari işlemi oluşturur. Eğer talep belirsizse, SGK’nın vereceği cevap da yoruma açık olur ve bu durum ileride dava açılmasını güçleştirir.

Dilekçenin içeriğinde en çok dikkat edilmesi gereken nokta, tıbbi gerekçelerin hastaya özel olarak yazılmasıdır. Her hastanın klinik seyri, tanısı, tedaviye yanıtı, geçmişte kullandığı ilaçlar, hastalığın evresi ve alternatif tedavi seçenekleri farklıdır. Bu nedenle her dilekçe o hastanın özel durumu dikkate alınarak düzenlenmeli; hastaya ait tüm tıbbi bilgiler doğru ve eksiksiz şekilde belirtilmelidir. Genel ifadelerle yazılmış dilekçeler SGK’ya yapılan başvuru bakımından hukuki bir sorun doğurmayacak olsa bile davayı inşa sürecinde ve davanın seyrinde birçok sorunla karşılaşılabilir.

 

2. Başvurunun Sunulma Şekli

​

SGK’ya yapılacak başvurular, hem geçerlilik hem de zaman açısından dikkatle hazırlanmalıdır. Başvurular PTT aracılığıyla iadeli taahhütlü posta yoluyla yapılabilir; ancak ilaç ve cihazların çoğunun hayati önem taşıdığı göz önüne alındığında, KEP (Kayıtlı Elektronik Posta) sistemi üzerinden yapılması çok daha sağlıklıdır.

KEP kullanımı hem işlemleri hızlandırır hem de başvuru sürecinin ispatını kolaylaştırır. Çünkü KEP sistemiyle gönderilen dilekçelerde hem gönderim tarihi, hem teslim zamanı hem de içerik bütünlüğü resmî olarak kayıt altına alınır. Böylece SGK’nın “evrak elimize ulaşmadı” veya “cevap süresi başlamadı” gibi savunmalarının önüne geçilmiş olur. Bu nedenle KEP üzerinden başvuru yapmak, hem zamandan hem maddi açıdan avantaj sağlar.

​

3. Endikasyon Dışı Kullanım Başvurusu

​

Bazı ilaç veya tıbbi cihazlarda, SGK tarafından karşılanabilmesi için “endikasyon dışı kullanım başvurusu” yapılması gerekir. Bu başvuru, Sağlık Bakanlığı’na bağlı olan ancak idari olarak özerk bir yapıya sahip TİTCK (Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu) tarafından değerlendirilir. Endikasyon dışı başvuru, ilacın ruhsatlı endikasyonları dışında fakat bilimsel olarak zorunlu görülen durumlarda hastaya uygulanabilmesi için alınan özel bir onaydır.

Bu başvurunun yapılması hekimin sorumluluğundadır; ancak her hekim, her ilaç için bu sürecin teknik ayrıntılarını bilmek zorunda değildir. Bu nedenle uygulamada sıkça karşılaşılan durum, SGK’ya yapılan başvuru sonrasında kurumun şu şekilde bir cevap vermesidir:
“İlgili ilaç için hekim tarafından endikasyon dışı kullanım onayı alınması gerekmektedir.”

Bu ifade, açık bir ret cevabı değildir. SGK, burada hastaya doğrudan “hayır” dememekte; yalnızca ilacın bedelinin karşılanabilmesi için öncelikle TİTCK onayının alınması gerektiğini belirtmektedir. Dolayısıyla böyle bir durumda dava açılmadan önce müvekkile bilgi verilmesi ve hekimine yönlendirilerek gerekli endikasyon dışı kullanım başvurusunun yapılmasının sağlanması gerekir. Bu yazı cevabına istinaden Kurum İşleminin İptali istemli dava açılması halinde dava reddolunacağından dikkat edilmesi gereken çok önemli bir husustur.

 

4. SGK Cevabı ve Dava Açma Şartı

​

SGK’nın yazılı olarak verdiği cevap açık bir ret içeriyorsa, bu cevap idari işlem niteliği taşır ve dava açma süresi başlar. Eğer 30 gün içinde hiçbir cevap verilmezse, bu durumda zımni ret oluşur. Her iki durumda da dava açılabilmesi için başvurunun yapıldığına dair belgeler —KEP çıktısı veya PTT alındısı— mutlaka saklanmalıdır.

 

5. Yetkili Mahkemenin Belirlenmesi

​

Dava açılırken en önemli konulardan biri yetkili mahkemenin doğru belirlenmesidir. SGK’nın bazı illerde birden fazla birimi bulunur ve bu birimlerin adresleri birbirinden farklı olabilir. Örneğin kanser ilaçlarına ilişkin değerlendirmeyi yapan birim ile tebligatı yapan birim farklı yerlerde olabilir. Böyle bir durumda yetkili mahkeme, tebligatı yapan birimin bulunduğu yer mahkemesidir. Çünkü yetki, işlemi yapan değil, işlemi tebliğe çıkaran birim esas alınarak belirlenir.

SGK genellikle davalara yetki itirazı ile başlar. Bu nedenle dava dilekçesinde, neden o yargı çevresinde dava açıldığı gerekçesi ile açıklanmalıdır. Eğer bu gerekçe açık yazılmazsa, mahkeme süreci gereksiz yere uzar, dosya yetkisizlik nedeniyle başka yere gönderilebilir ve hasta açısından zaman kaybı yaşanabilir. Bu gecikme, özellikle kullanılması hayati önemi haiz ilaç ve cihazlarda geri dönüşü olmayan sonuçlara yol açabilir.

 

6. Görevli Mahkemenin Tespiti

​

Görevli mahkemenin belirlenmesi de büyük önem taşır. 5510 sayılı Kanun’un yürürlüğe girmesinden önce devlet memuru statüsündeki kişiler için idare mahkemeleri görevliyken, bu kanunun yürürlüğe girmesinden sonra görevli mahkemeler iş mahkemeleri olarak belirlenmiştir. Ancak her davanın konusu ve tarafın statüsü farklı olabileceğinden, dava açılmadan önce güncel yargı kararlarının incelenmesi ve görevli mahkemenin doğru tespit edilmesi gerekir.

 

7. İhtiyati Tedbir Talebi

​

SGK tarafından karşılanmayan ilaç veya cihazlarla ilgili davalarda en önemli aşamalardan biri ihtiyati tedbir talebidir. Çünkü bu ilaç ve cihazlar genellikle hastanın yaşamı açısından kritik öneme sahiptir ve dava süreci sonuçlanana kadar geçen süre boyunca hastanın tedaviye erişimi sağlanmalıdır.

Rapor, reçete veya bilimsel görüş olmadan da dava açılması mümkündür; ancak mahkemenin ihtiyati tedbir kararı verebilmesi için “yaklaşık ispat” şartı aranır. Mahkemeler bu koşulun oluşup oluşmadığını değerlendirirken özellikle heyet raporu, ilaç veya cihaz için düzenlenmiş uzman raporu, bilimsel görüş gibi belgeleri arar. Eğer bu belgeler dosyada yoksa mahkemeler genellikle önce bilirkişi raporu alır, ardından tedbir talebini değerlendirir. Bu da hastanın yani müvekkilin ilaca erişiminin gecikmesine neden olur.

Bu nedenle dava dilekçesi hazırlanırken, ihtiyati tedbir talebi mutlaka dilekçede yer almalı ve hastanın tıbbi durumu detaylı bir biçimde açıklanmalıdır. Hastalığın türü, tedavinin süresi, ilacın veya cihazın kullanılmaması durumunda ortaya çıkabilecek hayati riskler, alternatif tedavi seçeneklerinin neden yetersiz kaldığı, varsa ilaç veya cihazın başka bir ülkede standart tedavi olarak kullanıldığı gibi tüm tıbbi gerekçeler açıkça yazılmalıdır.

 

8. Mahkemelerde Sık Görülen İşleyiş Hataları

​

Bu tür davalarda, davalar ihtisas mahkemelerinde görülmediğinden ve kalem memurları ve dahi hakimin tıbbi bilgisi yeterli derecede olmayabildiğinden mahkemelerde bazı işleyiş aksaklıkları sıkça yaşanır. En yaygın olanı, Türkiye’de SGK’ya karşı açılan bu tip davalar genellikle kanser ilaçları ile ilgili olduğundan dava konusu ilacın doğrudan onkoloji ilaçları ile karıştırılmasıdır. Oysa hastanın rahatsızlığı endokrinoloji, nefroloji, kardiyoloji ya da başka bir branşa ait olabilir. Bu durumda mahkeme tensip zaptında yanlışlıkla onkoloji bölümüne müzekkere yazabilir. Böyle bir durumda avukatın derhal dilekçe ile müdahale etmesi, hastanın tedavi gördüğü hastanenin doğru branşına müzekkere yazılmasını talep etmesi gerekir.

Aynı şekilde duruşma sırasında bilirkişi atanması talep edilirken, hastanın hangi bölümde tedavi gördüğü de açıkça belirtilmelidir. Aksi halde mahkeme dosyayı yanlış branştaki bilirkişilere gönderebilir ve bu durum büyük bir zaman kaybına yol açar.

 

9. Avukatın Dikkat Etmesi Gereken Noktalar

​

Bu süreçte avukatın en büyük sorumluluğu, hem idari hem hukuki hem de tıbbi detayları eş zamanlı takip etmektir.
Avukat, yetkili mahkemeyi doğru belirlemeli, gerekçesini dilekçede açıkça yazmalı, dava dilekçesini eksiksiz belgelerle desteklemelidir.
İhtiyati tedbir talebi dava dilekçesiyle birlikte yapılmalı; ayrıca hastanın tıbbi durumu, kullandığı ilaç veya cihazın önemi, alternatiflerin yetersizliği gibi unsurlar dikkatle açıklanmalıdır.

Tüm belgeler, raporlar ve tıbbi görüşler dosyaya zamanında sunulmalı; dava sürecinde mahkemenin tıbbi ve farmakolojik bilgi eksiklerinden kaynaklı hatalı kararlar kurmaması   için mahkeme işleyişi sürekli takip edilmeli ve gerektiğinde dilekçe ile bilgilendirilmelidir.
Bu titizlik gösterilmediğinde davanın uzaması, yetki uyuşmazlıkları, bilirkişi hataları gibi sebeplerle sürecin gecikmesi mümkündür — bu da hayati tedavilerin aksamasına ve dahi müvekkilin süreç içerisinde hayatını kaybetmesine neden olabilir.

 

Bu nedenle SGK tarafından karşılanmayan ilaç ve cihazlarla ilgili hukuki süreç, yalnızca bir dilekçenin yazılmasından ibaret değildir. Her adım, hastanın yaşam hakkı ile doğrudan bağlantılıdır. Sürecin her aşaması dikkatle yürütülmeli, tıbbi gerekçeler kişiye özel olarak yazılmalı, başvuru net ve açık yapılmalı, yetkili mahkeme doğru seçilmeli, tedbir talepleri geciktirilmeden sunulmalıdır.