SGK Tarafından Karşılanmayan Tıbbi Cihazlar Hakkında Genel Bilgilendirme

​

Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK), yalnızca ilaçların değil, aynı zamanda hastalıkların tanı, tedavi ve takibinde kullanılan tıbbi cihazların da geri ödeme sistemini düzenler. Ancak tıbbi cihazların karşılanması süreci, ilaçlara göre çok daha karmaşık bir yapıya sahiptir. Çünkü cihazların bir kısmı tek kullanımlık, bir kısmı kalıcı implant, bir kısmı ise teşhis ve izleme amaçlıdır. Bu farklılıklar, cihazların SGK tarafından karşılanıp karşılanmayacağını doğrudan etkiler.

SGK’nın cihazlar üzerindeki yetkisi, Sağlık Uygulamaları Tebliği (SUT) ile Tıbbi Malzeme Yönetmeliği çerçevesinde belirlenmiştir. Bu düzenlemelerde cihazların tanımı, sınıflandırılması, geri ödeme şartları, belge ve rapor gereklilikleri, denetim süreçleri ayrıntılı şekilde açıklanır.

​

SGK’nın Cihazları Karşılama Sistemi

​

SGK, tıbbi cihazları üç ana başlıkta değerlendirir:

1. Tamamen karşılanan cihazlar,

2. Kısmen karşılanan cihazlar,

3. Karşılanmayan cihazlar.

Bu değerlendirme, cihazın kullanım amacına, hastalığın türüne, tıbbi zorunluluğuna, klinik etkinliğine, maliyetine ve mevcut alternatiflerine göre yapılır.

​

1. Tamamen Karşılanan Cihazlar

​

Bir cihazın tamamen SGK tarafından karşılanabilmesi için bazı temel şartlar vardır:

• Cihazın Tıbbi Malzeme Listesinde yer alması,

• SUT’ta tanımlanmış endikasyona uygun şekilde reçetelenmiş olması,

• Kullanım için gerekli hekim raporunun veya sağlık kurulu kararının bulunması,

• Cihazın yerli veya ithal fark etmeksizin TİTUBB / ÜTS (Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankası / Ürün Takip Sistemi) kaydının yapılmış olması,

• Sağlık Bakanlığı tarafından onaylanmış bir ürün olması.

Bu şartlar sağlandığında, cihaz bedeli SGK tarafından tamamen ödenebilir. Örneğin insülin pompası setleri, CPAP/BiPAP solunum cihazları, ileri derecede işitme kaybında kullanılan bazı kulak implantları veya diyabet takibi için gerekli glikoz sensörleri belirli endikasyonlarda tam olarak karşılanabilir.

​

2. Kısmen Karşılanan Cihazlar

​

Bazı cihazlar için SGK, yalnızca belirli bir miktarı öder ve kalan farkı hasta karşılar. Bu durum genellikle şu sebeplerle ortaya çıkar:

• Cihazın muadil veya eşdeğer bir alternatifi mevcutsa, SGK referans fiyat düzeyine kadar ödeme yapar.

• Cihazın kullanımı belirli sürelerle sınırlıysa, bu sürenin aşılması halinde ödeme kesilir.

• Cihaz, daha düşük sınıfta bir ürünle benzer fonksiyona sahipse, SGK daha ucuz olan modelin bedelini öder.

• Bazı cihazlarda sarf malzemeleri (örneğin hortum, filtre, batarya, sensör gibi parçalar) için sadece bir kısmı ödenir, diğer parçalar hastaya bırakılır.

Kısmi karşılamada temel amaç, hastaya cihazın ulaşmasını sağlamakla birlikte, mali yükün paylaşılmasıdır. Ancak hayati önem taşıyan cihazlarda bu durum eleştirilmekte, fark ödemesi olmaksızın tam karşılanması gerektiği savunulmaktadır.

​

3. Karşılanmayan Cihazlar

​

SGK bazı cihazların bedelini hiç karşılamaz. Bu genellikle cihazın:

• Henüz SGK tıbbi malzeme listelerine eklenmemiş olması,

• Türkiye’de satış ruhsatının bulunmaması,

• Klinik etkinliğine dair yeterli bilimsel veri sunulmamış olması,

• Alternatif daha ekonomik bir cihazın mevcut olması,

• Kullanım amacının “konfor” veya “yaşam kalitesi artırımı” olarak sınıflandırılması,

• İthal ürün olup, yerli eşdeğeri bulunduğu halde fiyat farkının çok yüksek olması,

• Ürünün “kozmetik”, “rehabilitasyon” veya “ergonomi destekli” nitelikte değerlendirilmesi.

Örneğin, bazı ileri teknoloji biyonik protezler, akıllı ortez sistemleri, motorize tekerlekli sandalyeler, implant destekli estetik protezler veya rehabilitasyon robotları gibi cihazlar SGK kapsamına alınmamıştır.

​

Sağlık Uygulamaları Tebliği (SUT) ve Cihazların Değerlendirme Kriterleri

​

SUT, tıbbi cihazlar için her branşa göre ayrı tanımlamalar içerir. Bu tanımlamalarda cihazın hangi hastalıklarda, hangi hekimler tarafından reçetelenebileceği ve kullanım süresinin ne kadar olacağı açıkça belirtilir.

Örneğin:

• Ortopedi alanında, diz altı ve diz üstü protezler için ölçü ve malzeme standardı belirlenmiştir.

• Solunum sistemi hastalıklarında CPAP/BiPAP cihazlarının yalnızca kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), uyku apnesi veya solunum yetmezliği tanılarıyla ve göğüs hastalıkları uzmanı raporuyla karşılanabileceği belirtilmiştir.

• Kardiyoloji alanında kalp pilleri, ICD cihazları veya stentler için belirli marka/model farklarının ödemeye dahil edilip edilmediği açıkça tanımlanmıştır.

Her cihazın yanında ayrıca “kullanım süresi” yer alır. Örneğin tekerlekli sandalyeler için beş yıl, CPAP cihazları için dört yıl, protez ve ortezler için ortalama üç yıl olarak belirlenmiştir. Bu süre dolmadan cihazın yenilenmesi için özel rapor gerekir.

​

Tıbbi ve Teknik Değerlendirme Süreci

​

SGK, cihazları yalnızca idari yönden değil, teknik ve klinik açıdan da inceler.
Bu değerlendirmede üç temel ölçüt dikkate alınır: tıbbi gereklilik, teknik uygunluk ve maliyet-etkinlik.

• Tıbbi Gereklilik: Cihazın kullanılmaması halinde hastanın yaşamı tehdit altına girecekse veya fonksiyon kaybı geri dönüşsüz olacaksa, cihaz “hayati önemde” kabul edilir.

• Teknik Uygunluk: Cihazın sertifikasyonu, standardizasyonu (ISO, CE), kalibrasyon belgesi, garanti süresi, üretici sorumlulukları ve bakım şartları değerlendirilir.

• Maliyet-Etkinlik: Cihazın sağladığı fayda ile maliyeti arasındaki dengeye bakılır. Daha ekonomik bir alternatif aynı sonucu sağlıyorsa, SGK o cihazı tercih eder.

Örneğin, diyabetli hastalarda sürekli glikoz ölçüm sistemleri (CGM) klinik olarak büyük kolaylık sağlasa da SGK yalnızca belirli tip sensörleri veya insülin pompalarıyla birlikte kullanılan setleri karşılar. Benzer şekilde, ileri model tekerlekli sandalyeler yerine temel mekanik modeller genellikle tercih edilir.

​

“Hayati Cihaz” Kavramı ve Branş Bazlı Örnekler

​

SGK uygulamalarında “hayati cihaz” kavramı, yaşamın sürdürülmesi veya ciddi bir sağlık kaybının önlenmesi için zorunlu olan cihazları tanımlar. Bu cihazların bedelleri, genellikle tam veya büyük oranda karşılanır.

 

Solunum Sistemi

​

Uyku apnesi, KOAH veya nöromüsküler hastalıklarda kullanılan CPAP, BiPAP ve ev tipi ventilatör cihazları, yaşam fonksiyonlarının sürdürülmesi için zorunludur. Bu cihazlar, doktor raporu ve test sonuçlarıyla belgelendiğinde SGK tarafından karşılanır.

​

Kardiyoloji

​

Kalp pili, ICD (implante edilebilir defibrilatör) ve CRT cihazları, kalp ritmini düzenlemek ve ani ölüm riskini azaltmak için hayati öneme sahiptir. Bu cihazlar için uygun endikasyon bulunduğunda, SGK bedelini tamamen öder.

 

Ortopedi ve Rehabilitasyon

​

Amputasyon sonrası kullanılan protezler, felçli hastalar için ortezler, yürüyüş destek sistemleri ve bazı postüral denge cihazları temel yaşam fonksiyonlarını desteklediği için kapsam dahilindedir. Ancak akıllı, motorize veya robotik destekli sistemler genellikle kapsam dışıdır.

​

Endokrinoloji

​

Diyabet hastalarında kullanılan insülin pompaları ve bazı glikoz sensörleri belirli kriterlerde SGK tarafından ödenir. Ancak yeni nesil “akıllı sistemler” veya sürekli veri aktarımı yapan dijital cihazlar çoğu zaman hasta tarafından karşılanmak zorundadır.

​

Nefroloji

​

Evde diyaliz sistemleri, periton diyalizi setleri, su arıtma filtreleri ve diyaliz sarf malzemeleri hastalığın yönetimi için zorunludur. Bunlar belirli periyotlarla SGK tarafından karşılanır. Ancak daha gelişmiş, taşınabilir veya dijital sistemli cihazlar genellikle kapsam dışı kalır.

​

Hastalar İçin Pratik Süreç

​

Bir cihazın SGK tarafından karşılanmaması durumunda, hastaların izleyebileceği adımlar genel olarak şunlardır:

1. Cihazın kayıt durumu kontrol edilmelidir. Ürün ÜTS sistemine kayıtlı değilse, SGK ödeme yapmaz.

2. Uzman hekim raporu alınmalıdır. Cihazın tıbben zorunlu olduğunu belirten rapor, branş uzmanı veya sağlık kurulu tarafından onaylanmalıdır.

3. SUT kodu ve endikasyon uyumu kontrol edilmelidir. Cihazın doğru tanı koduyla eşleşmemesi, reddin en sık nedenidir.

4. İtiraz ve yeniden değerlendirme hakkı kullanılmalıdır. SGK reddi halinde itiraz dilekçesi verilerek cihazın yeniden incelenmesi talep edilebilir.

5. Yargı süreci mümkündür. Hayati önem taşıyan bir cihaz SGK tarafından reddedilirse, idare mahkemesinde dava açılarak cihazın bedelinin karşılanması sağlanabilir.

Bu aşamalarda en önemli unsur, cihazın hastanın yaşam fonksiyonları için zorunlu olduğunu tıbbi belgelerle ve literatür desteğiyle gösterebilmektir.