SGK Tarafından Karşılanmayan İlaçlar ve Sağlık Uygulamaları Sistemi

 

Türkiye’de ilaçların Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından ödenmesi veya ödenmemesi, kapsamlı bir düzenleme sistemine dayanır. Bu sistemin merkezinde Sağlık Uygulamaları Tebliği (SUT) bulunur. SUT, Türkiye’de kamu sağlık sigortası kapsamında hangi tedavilerin, ilaçların, tetkiklerin ve hizmetlerin devlet tarafından karşılanacağını belirleyen temel mevzuattır.

SUT, yalnızca bir liste değildir; her bir ilaç için belirli koşulları, kullanım sürelerini, doz sınırlarını, hekim branşlarını ve rapor gerekliliklerini belirler. Böylece ilaçların geri ödenmesi yalnızca tıbbi gerekçeye değil, aynı zamanda mevzuatın biçimsel koşullarına da bağlı hale gelir.

SGK’nın ilaç geri ödemelerine ilişkin kararları, “İlaç Geri Ödeme Komisyonu” ve “Tıbbi ve Ekonomik Değerlendirme Komisyonu” adlı iki ana kurul tarafından alınır. Bu komisyonlar, başvuru yapılan ilaçların klinik etkinliğini, farmakolojik güvenliğini, maliyet-etkinlik analizlerini, tedaviye alternatif olup olmadığını ve toplum sağlığı açısından öncelik düzeyini değerlendirir. Amaç, hem hastaların yaşamsal tedavilere erişimini sağlamak hem de kamu kaynaklarının sürdürülebilir biçimde kullanılmasını temin etmektir.

​

SGK’nın İlaçları Karşılama Sistematiği

​

SGK, ilaçları üç ana başlıkta değerlendirir: tam karşılanan ilaçlar, kısmen karşılanan ilaçlar ve karşılanmayan ilaçlar.

 

1. Tam Karşılanan İlaçlar

​

Bir ilacın tam karşılanması için birden çok koşulun aynı anda sağlanması gerekir. Öncelikle ilacın SGK’nın “bedeli ödenecek ilaçlar listesi”nde yer alması gerekir. Ancak bu tek başına yeterli değildir; SUT’ta belirtilen endikasyon, rapor, hekim branşı ve kullanım protokolleri de eksiksiz uygulanmalıdır.

İlaç, yalnızca belirli tanılar için onaylıysa, bu tanı dışında yazıldığında ödeme yapılmaz. Ayrıca ilacın kullanımı, belirli bir uzman hekimin raporuyla desteklenmelidir. Bazı ilaçlar için, örneğin biyolojik tedavilerde, sağlık kurulu kararı zorunludur.

Farmakolojik açıdan değerlendirildiğinde, SGK’nın tam ödeme yaptığı ilaçlar genellikle terapötik etkinliği uzun dönem klinik çalışmalarla kanıtlanmış, güvenlik profili kabul edilebilir düzeyde olan ve eşdeğer alternatifi bulunmayan ilaçlardır. Bu ilaçların maliyet-etkinlik analizleri de olumlu sonuçlanmıştır.

​

2. Kısmen Karşılanan İlaçlar

​

Bazı ilaçlar için SGK yalnızca belirli bir tutarı öder ve geri kalan kısmı hasta öder. Bu durumun temel nedenlerinden biri, eşdeğer ilaç uygulamasıdır. Eğer piyasada aynı etken maddeye sahip, daha düşük fiyatlı bir alternatif varsa, SGK yalnızca referans fiyat düzeyine kadar ödeme yapar; kalan farkı hasta öder.

Ayrıca reçete edilen dozun SUT’ta belirtilenden yüksek olması, tedavi süresinin sınırların ötesine geçmesi, ya da ilacın endikasyon dışı kullanımı gibi durumlar da kısmi ödeme kapsamına girer.

Farmakoloji bilimi açısından bakıldığında, bu ilaçlar genellikle etkinliği kanıtlı olmakla birlikte aynı etkiyi gösterebilecek jenerik veya terapötik eşdeğerleri bulunan ürünlerdir. SGK, mali sürdürülebilirlik açısından tedavi etkinliği aynı olan daha düşük maliyetli alternatifleri tercih eder.

​

3. Karşılanmayan İlaçlar

​

Bazı ilaçlar hiçbir şekilde SGK tarafından karşılanmaz. Bu durumun birkaç temel nedeni olabilir:

• İlacın geri ödeme listesine henüz alınmamış olması,

• Türkiye’de ruhsatlı olmaması veya temin edilememesi,

• Gerekli rapor veya sağlık kurulu kararlarının eksikliği,

• Farmakoekonomik değerlendirmede maliyet-etkin bulunmaması,

• Firma tarafından geri ödeme başvurusunun yapılmamış olması.

SGK açısından her ilaç için “kamuya ekonomik yük” ile “hastaya tıbbi fayda” arasında denge aranır. Eğer ilacın faydası, maliyetine oranla düşük görülürse, geri ödeme listesine dahil edilmez. Ancak bu, ilacın tıbben etkisiz olduğu anlamına gelmez; yalnızca maliyet-etkinlik açısından kamu tarafından karşılanmasının uygun görülmediğini ifade eder.

 

Sağlık Uygulamaları Tebliği’nin Rolü ve SGK’nın Yetkisi

 

SUT, SGK’nın ilaçları hangi kriterlere göre değerlendireceğini belirleyen temel idari çerçevedir. Tebliğde, her ilaç için ayrı kodlar, tanılar, dozlar, rapor gereklilikleri, kontrol kriterleri ve tedavi süreleri tanımlanmıştır. Örneğin bir ilacın başlangıçta üç aylık raporla, sonrasında altı aylık periyotlarla yenilenmesi şart koşulabilir.

SUT aynı zamanda “başlangıç kriteri” ve “devam kriteri” kavramlarını da içerir. Bu kriterler, tedaviye başlanacak hastaların hangi klinik parametrelere sahip olması gerektiğini ve tedaviye devam edebilmek için hangi yanıt düzeylerinin elde edilmesi gerektiğini belirler. Böylece ilaç kullanımı yalnızca bilimsel veriye değil, aynı zamanda kontrollü izleme sistemine bağlanmış olur.

SGK, bu düzenlemeler çerçevesinde geri ödemeyi hem tıbbi hem idari yönden denetler. Eğer rapor eksikse, hasta endikasyona uymuyorsa ya da protokol şartları yerine getirilmemişse ödeme reddedilebilir.

 

“Yalnızca Kanser İlaçları Dava Konusu Olabilir” Yanılgısı

​

Kamuoyunda yaygın bir inanış, yalnızca kanser ilaçlarının SGK tarafından reddedilmesi durumunda dava açılabileceği yönündedir. Oysa hukuken ve tıbben bu doğru değildir.

SGK, yalnızca kanser değil, tüm branşlardaki ilaçlar için ödeme kararı verir. Eğer bir ilaç hayati öneme sahipse, yani hastanın yaşamını sürdürebilmesi veya tedavisinin kesilmesi halinde geri dönüşü olmayan bir sağlık kaybı doğacaksa, bu ilacın karşılanması gerekir. Bu ilke, yalnızca onkoloji değil, kardiyoloji, nefroloji, endokrinoloji, nöroloji ve immünoloji gibi tüm alanlarda geçerlidir.

Örneğin:

• Kronik böbrek yetmezliği olan bir hastanın ömür boyu kullanması gereken immün baskılayıcı veya eritropoietin türevi bir ilacın kesilmesi, yaşamı tehdit edebilir.

• Addison hastalığında veya hipofiz yetmezliğinde kullanılan hormon replasman tedavilerinin eksikliği, hastayı kısa sürede hayati krize sokabilir.

• Nadir kalp kası hastalıklarında veya ileri kalp yetersizliğinde kullanılan bazı yeni nesil ilaçlar, mortaliteyi düşürür ve tedavinin kesilmesi ölüm riskini artırır.

• Multipl skleroz, lupus, romatoid artrit veya nöromüsküler hastalıklarda kullanılan biyolojik ajanlar, hastalığın ilerlemesini durdurur; bu ilaçlara erişim engellenirse kalıcı sakatlık gelişebilir.

Bu örnekler, “hayati ilaç” kavramının yalnızca kanserle sınırlı olmadığını açıkça gösterir. Bir ilacın ödenmemesi durumunda, hastanın yaşamını sürdürebilmesi imkânsız hale geliyorsa, bu ilaç hukuken de “zorunlu tedavi” kapsamına girer.

​

Tıbbi ve Farmakolojik Değerlendirme

​

Bir ilacın hayati öneme sahip sayılabilmesi için klinik gereklilikle birlikte farmakolojik özellikleri de dikkate alınır.

• Farmakodinamik özellikler: İlacın hücresel düzeyde etki mekanizması, tedavi yanıtının özgünlüğü ve alternatiflerle değiştirilemezliği değerlendirilir.

• Farmakokinetik özellikler: Emilim, dağılım, metabolizma ve atılım süreçleri, özellikle böbrek ve karaciğer yetmezliği olan hastalarda doz ayarlaması açısından önemlidir.

• Toksisite profili: İlacın güvenli kullanım sınırları, uzun dönem toksisite riskleri ve terapötik pencere genişliği göz önünde bulundurulur.

• Farmakoekonomi: İlacın maliyeti, tedavi başarısı, yaşam süresine katkısı ve yan etki yönetimi birlikte değerlendirilir. Maliyet-etkinliği yüksek olan, yani harcanan kaynak başına daha fazla yaşam yılı veya yaşam kalitesi sağlayan ilaçlar geri ödeme sisteminde öncelik kazanır.

Tüm bu parametreler, SGK’nın bilimsel danışma kurulları tarafından incelenir ve karar sürecinde doğrudan etkili olur.

 

Hastalar Açısından Pratik Süreç

​

Bir ilacın SGK tarafından karşılanmaması durumunda, hastalar şu adımları izleyebilir:

1. Rapor ve reçete kontrolleri yapılmalı: İlaç, doğru branş hekimi tarafından, güncel ve geçerli raporla yazılmış olmalıdır.

2. Sağlık kurulu kararları incelenmeli: Bazı ilaçlar için kurul raporu veya özel protokol gerekir.

3. Eşdeğer ilaç durumu araştırılmalı: Aynı etken maddeye sahip, fark ödemesiz alternatifler mevcut olabilir.

4. Yurt dışı ilaç temini prosedürü: Türkiye’de ruhsatı olmayan ama tıbben zorunlu ilaçlar, “yurt dışı ilaç temin onayı” ile SGK kapsamında değerlendirilebilir.

5. İtiraz ve yargı süreci: SGK ödemeyi reddederse önce kuruma yazılı itiraz yapılır; olumsuz yanıt alınırsa idare mahkemesine dava açılır.

6. Tedavi süresince ilaç kullanımı: Mahkeme, dava süresince hastanın ilaca erişimini sağlamak için ihtiyati tedbir kararı verebilir.

Bu süreçte en önemli unsurlardan biri, tedaviyi öneren hekimin raporunda neden bu ilacın alternatifiyle değiştirilemeyeceğini bilimsel gerekçelerle açıklamasıdır. Rapor, klinik bulgular, laboratuvar sonuçları ve literatür desteği ne kadar güçlü olursa, hem SGK nezdinde hem yargı sürecinde başarı ihtimali o kadar artar.

​

SGK’nın ilaçları karşılama sistemi, yalnızca mali değil, aynı zamanda bilimsel ve etik bir dengedir. Amaç, hem toplum kaynaklarını korumak hem de bireyin yaşam hakkını güvence altına almaktır.

Bir ilacın bedelinin SGK tarafından ödenmemesi, o ilacın gereksiz veya etkisiz olduğu anlamına gelmez. Kimi zaman yalnızca listeye alınma süreci tamamlanmamıştır, kimi zaman maliyet-etkinlik analizleri sonuçlanmamıştır. Ancak eğer bir ilaç hastanın yaşamını sürdürmesi için zorunluysa, bu tedavinin devlet tarafından karşılanması hem tıbbi hem insani bir zorunluluktur.

​

Bu durum yalnızca kanser ilaçlarıyla sınırlı değildir. Kronik böbrek hastalığından endokrin bozukluklara, kalp yetmezliğinden nörolojik hastalıklara kadar birçok durumda, tedavinin kesilmesi hastanın yaşamını doğrudan etkiler. Bu nedenle her birey, kendisine reçete edilen ve yaşamı için gerekli olan ilaçların SGK tarafından karşılanmasını talep etme hakkına sahiptir.

​

Sonuç olarak, ilaçların geri ödeme sistemi yalnızca yasal metinlerle değil, aynı zamanda tıbbın temel ilkesi olan “yaşamın korunması” anlayışıyla şekillenmelidir. Hayati öneme sahip bir tedavinin ekonomik gerekçelerle engellenmesi, modern tıbbın etik ilkeleriyle bağdaşmaz. Bu nedenle her hasta, bilimsel gerekliliği kanıtlanmış tedaviye erişim hakkını savunmalı; devlet de bu hakkı, sağlık politikalarının merkezine yerleştirmelidir.